Решение Тюхтетского окружного Совета депутатов от 22.06.2023 № 6.5-236

Приложение
к решению Тюхтетского
окружного Совета депутатов
от  22.06.2023 № 6.5-236

Приложение
к решению Тюхтетского
окружного Совета депутатов
от 11.03.2021 № 2.2-65

ПОЛОЖЕНИЕ
об условиях и порядке предоставления муниципальному служащему права на пенсию за выслугу лет за счет средств бюджета Тюхтетского муниципального округа

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение определяет условия и порядок  предоставления лицам, замещавшим должности муниципальной службы, пенсии за выслугу лет за счет средств бюджета Тюхтетского муниципального округа (далее – Положение, пенсия за выслугу лет).

1.2. Право на пенсию за выслугу лет имеют муниципальные служащие Тюхтетского муниципального округа, указанные в статье 9 Закона Красноярского края от 24.04.2008 № 5-1565 «Об особенностях правового регулирования муниципальной службы в Красноярском крае» (далее – Закон края № 5-1565).

1.3. Пенсия за выслугу лет не выплачивается в период прохождения государственной службы Российской Федерации, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы, а также в период работы в межгосударственных (межправительственных) органах, созданных с участием Российской Федерации, на должностях, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных гражданских служащих, а также в случае прекращения гражданства Российской Федерации. При последующем увольнении с государственной службы Российской Федерации или освобождении от указанных должностей выплата пенсии за выслугу лет возобновляется со дня, следующего за днем увольнения с указанной службы или освобождения от указанных должностей гражданина, обратившегося с заявлением о ее возобновлении.

1.4. Лицам, имеющим одновременно право на пенсию за выслугу лет в соответствии с настоящим Положением и пенсию за выслугу лет, ежемесячную доплату к пенсии, ежемесячное пожизненное содержание или дополнительное (пожизненное) ежемесячное материальное обеспечение, назначаемые и финансируемые за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральным законодательством, а также на пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к пенсии, иные выплаты), устанавливаемые в соответствии с краевым законодательством, законодательством других субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с прохождением государственной гражданской службы края, других субъектов Российской Федерации или муниципальной службы, назначается пенсия за выслугу лет в соответствии с настоящей статьей или одна из указанных выплат по их выбору.

 

2. Размер пенсии за выслугу лет

2.1. Пенсия за выслугу лет назначается в размере 45 процентов среднемесячного заработка муниципального служащего за вычетом страховой пенсии по старости (инвалидности), фиксированной выплаты к страховой пенсии и повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, установленных в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях».

За каждый полный год стажа муниципальной службы сверх стажа, установленного в соответствии с пунктом 1 статьи 9 Закона края № 5-1565, пенсия за выслугу лет увеличивается на 3 процента среднемесячного заработка.

Общая сумма пенсии за выслугу лет и страховой пенсии по старости (инвалидности), фиксированной выплаты к страховой пенсии и повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии не может превышать 75 процентов среднемесячного заработка муниципального служащего.

2.2. Размер среднемесячного заработка, исходя из которого исчисляется пенсия за выслугу лет, не должен превышать 2,8 суммы должностного оклада и ежемесячной надбавки за классный чин (далее - оклад для назначения пенсии) с учетом действующих на территории районного коэффициента, процентной надбавки за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях и процентной надбавки за работу в местностях с особыми климатическими условиями, установленного по должности муниципальной службы, замещавшейся на день прекращения муниципальной службы либо на день достижения возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», за исключением случая, предусмотренного абзацем вторым настоящего пункта.

Количество окладов для назначения пенсии, предусмотренное абзацем первым настоящего пункта, увеличивается на 0,1 оклада для назначения пенсии за каждый полный год стажа муниципальной службы свыше 30 лет, но не более чем до 3,8 оклада для назначения пенсии включительно.

При работе муниципального служащего на условиях неполного рабочего времени размер его среднемесячного заработка, учитываемый при определении размера пенсии за выслугу лет, не должен превышать 2,8 фактически получаемого должностного оклада.

В том случае, если муниципальный служащий в расчетный период замещал различные должности муниципальной службы, ограничение размера среднемесячного заработка производится исходя из месячного должностного оклада по замещавшейся должности на момент прекращения муниципальной службы, либо достижения возраста, дающего право на страховую пенсию.

2.3. Максимальный размер пенсии муниципального служащего не может превышать максимальный размер пенсии государственного гражданского служащего края по соответствующей должности государственной гражданской службы края согласно приложению 2 к Закону края № 5-1565, исчисляемый при аналогичных условиях назначения пенсии за выслугу лет исходя из максимального размера  оклада денежного содержания по соответствующей должности государственной гражданской службы края, рассчитываемого в соответствии  Законом края от 04.06.2019 № 7-2864 «Об оплате труда лиц, замещающих государственные должности Красноярского края, и государственных гражданских служащих Красноярского края» с учетом действующих на территории районного коэффициента, процентной надбавки за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях и процентной надбавки за работу в местностях с особыми климатическими условиями.

2.4. При определении размера пенсии за выслугу лет в порядке, установленном настоящим Положением, не учитываются суммы, предусмотренные пунктом 3 статьи 14 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации».

2.5. Размер пенсии за выслугу лет исчисляется по выбору муниципального служащего, обратившегося за установлением пенсии за выслугу лет, исходя из среднемесячного заработка за последние 12 полных месяцев муниципальной службы, предшествовавших дню ее прекращения либо дню достижения гражданином возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 и статьями 30 - 33 Федерального закона от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (дававшего право на трудовую пенсию в соответствии с Федеральным законом от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»).

2.6. Для определения среднемесячного заработка, исходя из которого исчисляется пенсия за выслугу лет, учитывается денежное содержание муниципальных служащих, состоящее из следующих выплат:

  1) должностной оклад;

  2) ежемесячная надбавка за классный чин;

  3) ежемесячная надбавка за особые условия муниципальной службы;

  4) ежемесячная надбавка за выслугу лет;

  5) ежемесячное денежное поощрение;

  6) ежемесячная процентная надбавка к должностному окладу за работу со сведениями, составляющими государственную тайну;

  7) премии;

  8) единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска;

  9) материальная помощь.

При определении среднемесячного заработка учитываются действующие на территории края районный коэффициент, процентная надбавка к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в иных местностях края с особыми климатическими условиями (далее – районный коэффициент и надбавки).

2.7. За период сохранения за муниципальным служащим в соответствии с законодательством Российской Федерации денежного содержания по замещаемой им должности муниципальной службы для определения среднемесячного заработка учитывается указанное денежное содержание.

2.8. При исчислении среднемесячного заработка из расчетного периода исключается время нахождения муниципального служащего в отпусках без сохранения денежного содержания, по беременности и родам, по уходу за ребенком до достижения им установленного законом возраста, а также периоды временной нетрудоспособности. Начисленные за это время суммы соответствующих пособий не учитываются.

2.9. Размер среднемесячного заработка при отсутствии в расчетном периоде исключаемых из него в соответствии с пунктом 2.8 Положения времени нахождения муниципального служащего в соответствующих отпусках и периода временной нетрудоспособности определяется путем деления общей суммы начисленного в расчетном периоде денежного содержания на 12.

2.10. В случае если из расчетного периода исключаются в соответствии с пунктом 2.8 Положения время нахождения муниципального служащего в соответствующих отпусках и период временной нетрудоспособности размер среднемесячного заработка определяется путем деления указанной суммы на количество фактически отработанных дней в расчетном периоде и умножается на 21 (среднемесячное число рабочих дней в году).

При этом выплаты, указанные в подпунктах 7 и 8 пункта 2.6 Положения, учитываются при определении среднемесячного заработка в размере одной двенадцатой фактически начисленных в этом периоде выплат.

2.11. По заявлению муниципального служащего из числа полных месяцев, за которые определяется месячное денежное содержание, исключаются месяцы, когда муниципальный служащий находился в отпуске без сохранения денежного содержания. При этом исключенные месяцы должны заменяться другими, непосредственно предшествующими избранному периоду.

Если в течение расчетного периода произошло повышение денежного содержания, месячное денежное содержание за весь расчетный период рассчитывается с учетом повышения денежного содержания.

2.12. Размер пенсии за выслугу лет не может быть ниже:

1000 рублей – при наличии у муниципальных служащих стажа муниципальной службы менее 20 лет;

2000 рублей - при наличии у муниципальных служащих стажа муниципальной службы от 20 лет до 30 лет;

3000 рублей - при наличии у муниципальных служащих стажа муниципальной службы 30 и более лет.

В случае выплаты пенсии за выслугу лет муниципальному служащему в минимальном размере ограничение по общей сумме пенсии за выслугу лет и страховой пенсии по старости (инвалидности), фиксированной выплаты к страховой пенсии и повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, установленное пунктом 2.1 не применяется.

2.13. Перерасчет размера пенсии за выслугу лет муниципальным служащим производится после ее назначения с применением положений пунктов 2.1 – 2.11 настоящего Положения в следующих случаях:

а) увеличения продолжительности стажа муниципальной службы в связи с замещением государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности государственной гражданской службы Российской Федерации или должности муниципальной службы и (или) замещения должности муниципальной службы в органах местного самоуправления, расположенных на территории края,  не менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом;

б) увеличения в централизованном порядке размера денежного содержания по должности муниципальной службы, замещавшейся либо на день прекращения муниципальной службы, либо на день достижения возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, предусмотренную Федеральным законом от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (дававшего право на трудовую пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации);

в) изменения размера страховой пенсии по старости (инвалидности), фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, исходя из которых определен размер пенсии за выслугу лет.

2.14. Размер пенсии за выслугу лет пересчитывается со сроков, установленных для изменения размера страховой пенсии по старости (инвалидности), изменения размера денежного содержания муниципальных служащих, возобновления выплаты пенсии за выслугу лет в случае, предусмотренном подпунктом «а» пункта 2.13 настоящего Положения.

 

3. Порядок назначения и выплаты пенсии за выслугу лет

3.1. Установление пенсии за выслугу лет производится по заявлению лица, претендующего на ее представление, по форме согласно приложению № 1 к настоящему Положению.

Заявление об установлении пенсии за выслугу лет подается лицами, замещавшими перед увольнением должности муниципальной службы в администрации Тюхтетского муниципального округа (ее органах, в том числе структурных подразделениях) либо иных органах местного самоуправления Тюхтетского муниципального округа – в отдел организационного и правового обеспечения администрации Тюхтетского муниципального округа (далее – уполномоченный орган).

3.2. К заявлению о назначении пенсии за выслугу лет должны быть приложены следующие документы:

а) копии трудовой книжки (при наличии), и (или) сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации, иные документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж муниципальной службы, заверенные нотариально либо кадровой службой (специалистом, осуществляющим кадровую работу) по последнему месту замещения должности муниципальной службы;

При подаче указанных документов предъявляется паспорт и трудовая книжка (при наличии) лица, претендующего на установление пенсии за выслугу лет. Подлинники документов после сличения с их копиями возвращаются заявителю.

3.3. После регистрации заявления Уполномоченный орган в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» запрашивает в соответствующих государственных органах, органах местного самоуправления и иных органах (организациях) следующие документы:

а) заверенную копию муниципального правового акта, приказа об освобождении от должности муниципальной службы, заверенные соответствующим органом местного самоуправления, избирательной комиссией, архивом;

а) заверенную копию военного билета (для граждан, проходивших военную службу на должностях, период службы в которых включается в стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет);

б) справка о назначении трудовой пенсии в соответствии с действующим федеральным законодательством и о размере страховой пенсии по старости (инвалидности) на момент подачи заявления о назначении пенсии за выслугу лет;

в) справку о размере среднемесячного заработка за последние 12 полных месяцев  муниципальной службы по форме согласно приложению № 2 к настоящему Положению;

г) сведения о размере месячного денежного вознаграждения (для депутатов, выборных должностных лиц местного самоуправления, осуществлявших свои полномочия на постоянной основе);

д) справку о периодах службы (работы), учитываемых для назначения пенсии за выслугу лет, с указанием стажа муниципальной службы по форме согласно приложению № 3 к настоящему Положению;

е) другие документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж муниципальной службы;

ж) документ, подтверждающий регистрацию в системе обязательного пенсионного страхования.

3.4. По своему желанию, заявитель может самостоятельно представить одновременно с подачей заявления о назначении пенсии за выслугу лет необходимые для ее назначения документы.

3.5. Запрещено требовать от заявителя представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено пунктом 3.2 настоящего Положения.

3.6. Основанием для назначения пенсии за выслугу лет является муниципальный правовой акт, издаваемый уполномоченным органом (далее – Акт).

В Акте указывается процентное отношение к среднемесячному заработку, дата, с которой устанавливается пенсия.

Проект Акта готовится специалистом по кадрам администрации Тюхтетского муниципального округа.

В случае принятия уполномоченным органом решения об отказе в назначении пенсии за выслугу лет заявитель письменно уведомляется об этом с указанием оснований, в соответствии с которыми было принято данное решение, а также порядка его обжалования.

3.7. Акт об установлении пенсии за выслугу лет направляется Уполномоченным органом вместе с указанными в пунктах 3.2, 3.3 настоящего Положения документами в муниципальное казенное учреждение «Межведомственная централизованная бухгалтерия» Тюхтетского  муниципального округа Красноярского края (далее – МКУ МЦБ Тюхтетского МО).

3.8. МКУ МЦБ Тюхтетского МО на основании представленных документов:

рассчитывает и назначает пенсию за выслугу лет (в течение месяца со дня получения необходимых документов), приостанавливает, возобновляет, прекращает выплату пенсии за выслугу лет. Указанные решения оформляются распоряжениями главы Тюхтетского муниципального округа;

обеспечивает выплату пенсии за выслугу лет;

консультирует по вопросам назначения, расчета, перерасчета пенсии за выслугу лет.

3.9. МКУ МЦБ Тюхтетского МО формирует и хранит личное дело, формируемое из документов муниципального служащего, послуживших основанием для определения размера пенсии за выслугу лет, обеспечивает ведение бухгалтерского учета и представление отчетности о выплачиваемых средствах.

3.10. Данные о лице, которому установлена пенсия за выслугу лет в соответствии с настоящим Положением, передаются специалистами МКУ МЦБ Тюхтетского МО в уполномоченный Правительством края орган исполнительной власти края для ведения сводного реестра лиц, получающих пенсию за выслугу лет, выплачиваемых за счет средств краевого бюджета и местных бюджетов, в порядке, утвержденном Губернатором края.

3.11. Информация о предоставлении (осуществлении) социальных гарантий и компенсаций в соответствии с настоящим Положением размещается в Единой государственной информационной системе социального обеспечения. Размещение (получение) указанной информации в Единой государственной информационной системе социального обеспечения осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

3.12. Пенсия за выслугу лет устанавливается и выплачивается со дня подачи заявления, но не ранее чем со дня возникновения права на нее.

3.13. Лицам, имеющим стаж, дающий право на установление пенсии за выслугу лет, и уволенным в связи с ликвидацией, органа местного самоуправления, избирательной комиссии (его структурного подразделения) либо в связи с сокращением численности или штата работников, пенсия за выслугу лет устанавливается со дня, следующего за днем, в котором сохранение средней заработной платы в соответствии с действующим законодательством было прекращено.

3.14. Выплата пенсии за выслугу лет производится до 15 числа месяца, следующего за расчетным, на счет, открытый в российской кредитной организации, указанный в заявлении получателя пенсии за выслугу лет.

3.15. Лицо, получающее пенсию за выслугу лет, обязано в 5-дневный срок сообщить в письменной форме в уполномоченный орган о назначении на государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъекта Российской Федерации, муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе, должность федеральной государственной службы, должность государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации или должность муниципальной службы, работе в межгосударственных (межправительственных) органах, на должностях, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных гражданских служащих, а также при прекращении гражданства РФ.

 

4.  Единовременное денежное вознаграждение, выплачиваемое муниципальным служащим при увольнении с муниципальной службы, имеющим право на пенсию за выслугу лет

4.1. Муниципальным служащим при наличии стажа муниципальной службы не менее 20 лет в государственных органах Красноярского края, органах местного самоуправления, избирательных комиссиях муниципальных образований, расположенных на территории Красноярского края, имеющим право на пенсию за выслугу лет в соответствии со статьей 9 Закона края № 5-1565, при увольнении с муниципальной службы в Красноярском крае, за исключением оснований увольнения с муниципальной службы, предусмотренных пунктами 3 и 5 части 1 статьи 19 Федерального закона от 2 марта 2007 года № 25-ФЗ «О муниципальной службе в Российской Федерации», пунктами 5 - 11 части 1 статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации, выплачивается единовременное денежное вознаграждение в размере, не превышающем двукратного месячного денежного содержания по должности муниципальной службы, замещавшейся на день увольнения.

4.2. Право на единовременное денежное вознаграждение имеют муниципальные служащие, замещавшие непосредственно перед увольнением должности муниципальной службы не менее 12 полных месяцев.

4.3. В состав месячного денежного содержания, учитываемого при определении размера единовременного денежного вознаграждения, включаются должностной оклад муниципального служащего, ежемесячная надбавка за классный чин, ежемесячная надбавка за выслугу лет, ежемесячная надбавка за особые условия муниципальной службы, ежемесячная процентная надбавка к должностному окладу за работу со сведениями, составляющими государственную тайну, ежемесячное денежное поощрение, а также 1/12 размера дополнительных выплат (премии, материальная помощь, выплачиваемая за счет средств фонда оплаты труда, единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска), начисленных муниципальному служащему в течение 12 календарных месяцев, предшествующих дате увольнения. Для всех составляющих месячного денежного содержания муниципального служащего, указанных в настоящем абзаце, применяется районный коэффициент, процентная надбавка к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в иных местностях края с особыми климатическими условиями.

4.4.  Единовременное денежное вознаграждение выплачивается муниципальному служащему только один раз за все время прохождения муниципальной службы в органах местного самоуправления муниципальных образований края органом местного самоуправления Тюхтетского муниципального округа в котором муниципальный служащий проходил муниципальную службу непосредственно перед увольнением.

Порядок выплаты единовременного денежного вознаграждения устанавливается решением Тюхтетского окружного Совета депутатов.

4.5. Единовременное денежное вознаграждение выплачивается муниципальному служащему не позднее дня увольнения муниципального служащего.

4.6. Единовременное денежное вознаграждение не выплачивается в случае, если муниципальному служащему уже выплачивалось данное вознаграждение.

 

5. Особые положения

5.1. В случае отсутствия в Реестре должностей муниципальной службы соответствующей должности муниципальной службы, отсутствия документов, подтверждающих размер месячного денежного содержания, при наличии справки из архива об отсутствии таковых документов расчет производится исходя из размера денежного содержания по аналогичной должности (с аналогичными функциями и полномочиями) в соответствующих органах. Принятие решений об отнесении к аналогичной должности производится заведующей отделом организационного и правового обеспечения администрации Тюхтетского муниципального округа по согласованию с руководителем органа, в котором лицо, обратившееся за установлением пенсии за выслугу лет, замещало должность муниципальной службы, либо руководителем органа местного самоуправления, избирательной комиссии.

5.2. За лицами, приобретшими право на пенсию за выслугу лет в соответствии с Законом края «Об особенностях правового регулирования муниципальной службы в Красноярском крае» и решением Тюхтетского районного Совета депутатов и уволенными с муниципальной службы до 1 января 2017 года, лицами, продолжающими замещать на 1 января 2017 года должности муниципальной службы и имеющими на 1 января 2017 года стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет не менее 20 лет, лицами, продолжающими замещать на 1 января 2017 года должности муниципальной службы, имеющими на этот день не менее 15 лет указанного стажа и приобретшими до 1 января 2017 года право на страховую пенсию по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях», сохраняется право на пенсию за выслугу лет без учета изменений, внесенных Законом Красноярского края от 22.12.2016 № 2-277 в пункт 1 статьи 9 Закона края «Об особенностях правового регулирования муниципальной службы в Красноярском крае».

 

 

Приложение №1
к Положению об условиях и порядке предоставления
муниципальному служащему права на пенсию за выслугу
лет за счет средств бюджета Тюхтетского муниципального округа

 

 Главе Тюхтетского муниципального округа

_______________________________________

от ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)                                

 _______________________________________
(домашний адрес)                        

_______________________________________
(телефон)                                

_______________________________________
(паспортные данные)                        

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с решением Тюхтетского окружного Совета депутатов от 11.03.2021  № 2.2-65 прошу установить мне пенсию за выслугу услугу лет к назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» трудовой пенсии по

___________________________________________________
                                                          (вид пенсии)

Размер пенсии за выслугу лет прошу исчислять, исходя из моего среднемесячного заработка за последние 12 полных месяцев муниципальной службы, предшествовавших дню ее прекращения либо дню достижения гражданином возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 и статьями 30 - 33 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (дававшего право на трудовую пенсию в соответствии с Федеральным законом от 17 декабря 2001 года № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию получаю в _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование органа, в котором гражданин получает пенсию)

 

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой счет № ______________________

______________________________  , открытый в банке ______________________________.

О поступлении на государственную (муниципальную) службу, о прекращении гражданства Российской Федерации, а также об изменении размера трудовой пенсии обязуюсь в пятидневный срок в письменной форме сообщить в администрацию Тюхтетского муниципального округа.

   

«__» ___________ 20___ г.

_______________
            (подпись)

   

Заявление принято

«__» ___________ 20___ г.

 ____________________/___________________/
               (подпись, Ф.И.О. лица, принявшего заявление)